セフトビプロール Ceftobiprole

新規のセフェム系抗菌薬（第5世代と呼んでもよい？）。臨床試験中。
主な特徴は以下の通り。
・PBP2aに結合可能であることから、MRSAに対しても殺菌的に作用する。
・腸内細菌に対し、in vitroでセフタジジム、セフェピムと似た抗菌活性を持ち、腸球菌に対しても有効。
・PBB2Xにも結合可能であり、PRSPに対しても有効。
・副作用としては、嘔気と味覚障害が報告されている。

臨床上の有用性に関する報告は...

・2件の無作為臨床試験で、MRSAによる皮膚軟部組織感染症に対し、既存のVCMと比較して同等の有効性を示した。
Ceftobiprole: A New Option for Treatment of Skin and Soft-Tissue Infections due to Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus
Clin Infect Dis. (2008) 46 (5): 656-658.

Ceftobiprole Is Superior to Vancomycin, Daptomycin, and Linezolid for Treatment of Experimental Endocarditis in Rabbits Caused by Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus
Antimicrobial Agents and Chemotherapy, February 2010, p. 610-613, Vol. 54, No. 2

・ウサギを用いたMRSAによる感染性心内膜炎モデルの実験で、セフトビプロールはバンコマイシン、ダプトマイシン、リネゾリドよりも疣贅中の微生物数の減少効果で有意に優れていた。
Daptomycin versus Standard Therapy for Bacteremia and Endocarditis Caused by Staphylococcus aureus
N Engl J Med 2006; 355:653-665

バンコマイシンに対して薬剤感受性が低下したMRSA株が、特に海外で問題となってきており、また一般的にMSSA菌血症の治療においては、βラクタム系薬のほうが有用とされている。
Use of Vancomycin or First-Generation Cephalosporins for the Treatment of Hemodialysis- Dependent Patients with Methicillin-Susceptible Staphylococcus aureus Bacteremia
Clin Infect Dis. (2007) 44 (2): 190-196.

さらに静菌的に作用するリネゾリドと異なり、セフトビプロールは殺菌的に作用することから、皮膚軟部組織感染症だけでなく、MRSAによる菌血症/感染性心内膜炎に対する新たな選択肢として期待される。
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造血幹細胞移植におけるびまん性肺胞出血（DAH）

（DAH; diffuse alveolar hemorrhage)

DAHに対しては、糖質コルチコイドの全身投与、特にメチルプレドニゾロンによるパルス療法が治療の主体となる。既に免疫能が低下しており、また感染症の合併頻度も高いことから、注意が必要である。

活性型第VII因子製剤が使用され、有効であったとの症例報告も存在する。

1. Diffuse alveolar hemorrhage after allogeneic hematopoietic stem-cell transplantation: treatment with recombinant factor VIIa.
Chest. 2003 Dec;124(6):2400-3.

2. Diffuse alveolar hemorrhage: retrospective review of clinical outcome in allogeneic transplant recipients treated with aminocaproic acid.
Biol Blood Marrow Transplant. 2006 Sep;12(9):949-53.

活性型第Vll因子製剤は、適応外であるが、肺胞出血以外にも外傷など難治性の出血に対して有用とされる。しかし、現時点では質の高いエビデンスに乏しく、その適切な使用量や使用期間についても、不明な点が多い。

参考文献
UpToDate:
"The diffuse alveolar hemorrhage syndromes"
"Pulmonary complications after allogenic hematopoietic cell transplantation"
"Therapeutic uses of recombinant coagulation factor VIIa"

リネゾリドの特徴（バンコマイシンとの比較を含め）

■220例の成人を対象としたバンコマイシンとの比較研究では、MRSAによる軟部組織感染症とMRSA菌血症で、同等の効果が示された。
Stevens, DL, Herr, D, Lampiris, H, et al. Linezolid versus vancomycin for the treatment of methicillin- resistant Staphylococcus aureus infections. Clin Infect Dis 2002; 34:1481.

■肺炎と軟部組織感染症におけるリネゾリドのバンコマイシンに対する優位性（死亡率、治癒率、入院期間）を示すレトロスペクティヴ研究も存在する。
Weigelt, J, Itani, K, Stevens, D, et al. Linezolid versus vancomycin in treatment of complicated skin and soft tissue infections. Antimicrob Agents Chemother 2005; 49:2260.
Wunderink, RG, Rello, J, Cammarata, SK, et al. Linezolid vs vancomycin: analysis of two double-blind studies of patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus nosocomial pneumonia. Chest 2003; 124:1789.

■ICUにおけるリネゾリド耐性黄色ブドウ球菌のアウトブレイクも報告あり。
Sánchez García, M, De la Torre, MA, Morales, G, et al. Clinical outbreak of linezolid-resistant Staphylococcus aureus in an intensive care unit. JAMA 2010; 303:2260.

■副作用としては、血小板減少、貧血、乳酸アシドーシス、末梢神経障害、セロトニン毒性、視覚障害が含まれる。

■リネゾリドは可逆性にMAO（モノアミンオキシダーゼ）を阻害するため、セロトニン作動薬との併用によりセロトニン症候群をきたす可能性がある。
Lawrence, KR, Adra, M, Gillman, PK. Serotonin toxicity associated with the use of linezolid: a review of postmarketing data. Clin Infect Dis 2006; 42:1578.
Taylor, JJ, Wilson, JW, Estes, LL. Linezolid and serotonergic drug interactions: a retrospective survey. Clin Infect Dis 2006; 43:180.

■リネゾリドによる血小板減少症は、末期腎不全でより頻繁に認められるが、薬剤の中止により回復する。
Wu, VC, Wang, YT, Wang, CY, et al. High frequency of linezolid-associated thrombocytopenia and anemia among patients with end-stage renal disease. Clin Infect Dis 2006; 42:66.

末梢神経障害と乳酸アシドーシスはリネゾリドの長期使用により出現しやすくなるが、これらは薬剤の中止によっても回復しない。
Senneville, E, Legout, L, Valette, M, et al. Effectiveness and tolerability of prolonged linezolid treatment for chronic osteomyelitis: a retrospective study. Clin Ther 2006; 28:1155.
Palenzuela, L, Hahn, NM, Nelson RP, Jr, et al. Does linezolid cause lactic acidosis by inhibiting mitochondrial protein synthesis? Clin Infect Dis 2005; 40:e113.

参考文献：UpToDate
"Treatment of invasive methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults"
Last literature review version 18.3

吐血と下血のマネージメント

まず、バイタルサインを評価し、安定させることにつとめる。
バイタルサインの中では、脈拍と収縮期血圧が有用。
”Shock Index”という指標（＝脈拍数/収縮期血圧）による出血量を推定可能。

根本的な治療は内視鏡による止血となる
その前に対症療法として、
　静脈ラインの確保→細胞外液の輸液
　必要に応じて輸血
…を行う。

出血源の推定
　まず、喀血でないかどうか？
　上部か下部か？（Treitz靱帯が境界）
上部はコーヒー残渣用の吐物、下部はタール便が特徴的
ただし、食道静脈瘤、直腸潰瘍などは新鮮血となる
直腸診は情報量が多く、必ず施行する。
肝硬変が背景に存在する場合、食道静脈瘤の存在を意識する。NGチューブの挿入は控える。
（アルコール多飲の有無など問診を）
血液検査でBUN値の上昇は上部消化管出血を示唆する。

参考文献：

ジェネラリスト診療が上手になる本(「ジェネラリスト・マスターズ」シリーズ 4)

移植後の好中球減少症

移植患者では、特に移植後比較的早い段階で、頻繁に好中球減少症を来しうる。
好中球減少症の原因は様々であるが、薬剤誘因性のものが最多である。

原因となり得る薬剤として、
・免疫抑制薬；ミコフェノール酸モフェチル、アザチオプリン、リツキシマブ、抗胸腺細胞グロブリン製剤
・抗微生物薬；トリメトプリムｰスルファメトキサゾール、ガンシクロビル、バルガンシクロビル
・その他；アンギオテンシン転換酵素阻害薬、プロトンポンプ阻害薬
...などが含まれる。

原因薬物の特定はしばしば困難であり、薬剤の中止に伴う好中球減少症の改善が間接的な証拠となり得る。

セルセプト（ミコフェノール酸モフェチル）による好中球減少症の場合、
腎移植112例を対象とした後ろ向き研究では、MMF開始後好中球減少症が生じるまでの中央値は79日（16ｰ365）であった。

参考文献：
Matsui K, Clin Exp Nephrol (2010) 14: 637
Zafrani L, Am J Transpl. (2009) 9: 1816

nosocomialの語源

"nosocomial infection"は院内感染と訳せますが、この"nosocomial"の語源はギリシア語の”nosokomeion; 病院"ということです。"nosos"が"disease"、"komeo"が"to take care of"の意味なのだそうです。敗血症のレビューを読んでいたら、たまたま目にした豆知識です。

NATURE REVIEWS | IMMUNOLOGY VOLUME 8 | OCTOBER 2008 | 777
…に記載されていました。

Tigecycline

NDM-1の記事で出てきた抗菌薬、チゲサイクリン（Tigecycline）について。

ミノサイクリンの構造に側鎖を追加したもので、グリシルサイクリン（glycylcycline）系に分類される。
作用機序はミノサイクリンと同様で、細菌のリボゾーム30Sサブユニットに結合し、タンパクの合成を阻害することによる。
in vitroでは臨床上重要な菌の多くに有効であり、特に耐性菌であるMRSA、VRE、ESBL産生腸内細菌や、嫌気性菌をカバーする。
半減期は42.4時間で、血漿中の蛋白に71-89%が結合する。
排泄は胆汁中に59％、腎から33％で、腎障害時の用量調節は不要。
通常は、100mgを初回にローディング・ドーズとして使用し、2回目以降は50mgを12時間毎に使用する。
第3相臨床試験で、バンコマイシン＋アズトレオナム併用あるいはイミペネム単剤との比較において効果は同等（非劣性）であった。
頻度の高い副作用としては、嘔気、嘔吐、下痢など、消化器系のものが中心となる。

Clinical Therapeutics. 2006, vol.28; 1079 -